개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

(’19년 파란사다리」사업)

한국장학재단 및 아주대학교 귀중

본인은 「’19년 파란사다리」사업(이하 “파란사다리사업”)과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 및 제공 목적	￭ 파란사다리사업 관련 참여 학생 선발 및 사업 운영 ￭ 파란사다리사업 관련 통계 조사 및 분석, 계획 수립 등 사업 관리
제공받는 자 (제공 관련)	￭ 교육부 등 관계행정기관, 한국장학재단, 신청인 소속 대학, 파란사다리 사업 주관 대학, 교육부 ‘글로벌 현장 학습’, ‘WEST’ 프로그램 주관기관 등
수집·이용 및 제공 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 주민등록번호, 여권번호, 성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 소속 대학정보(대학명, 학부/전공, 단과대학, 학과, 학년, 학번, 학적상태 등) ￭ 파란사다리 참여 신청정보 ‣ 신청 프로그램 및 대학, 직전 또는 현재 학기 소득분위 정보, 신청 자격(기초생활수급자, 차상위계층자, 한부모가족 보호대상자, 장애인 등록자 등 해당여부, 교육부 ‘글로벌 현장 학습’, ‘WEST’ 프로그램 참가 이력 정보 등) 및 이에 대한 상세 증명자료, 활동계획서 기재 정보(본인 소개, 지원 동기, 참여 목표, 참여 계획, 향후 계획, 기타 등), 파란사다리 사업 참가 활동 관련 정보(참가 보고서, 참가 전후 만족도 조사 및 역량검사 결과 등)
보유·이용 기간	￭ 해당 사업 참여 종료 시점으로부터 5년 간
고유식별정보	￭ 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호) 수집․이용 및 제공에 관한 동의 여부 (동의 □, 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 파란사다리사업 참여 제한됨.

년      월      일

성 명 :              (서명 또는 날인)